Vi har ett särskilt avvikelseprogram där vi ska anmäla avvikelser (=fel) som rört patientsäkerhet, personal, miljö eller bara något som vi anser borde kunna göras bättre. Avvikelsen hamnar i första led hos avdelningschefen som i sin tur väljer om h*n ska gå vidare med ärendet (och tex göra en Lex Maria).
Genom åren har vi fått höra att det är så bra att vi anmäler så att vården kan bli säkrare och effektivare och det anmäls för glatta livet av vissa. "Patienten kom till avdelningen utan PVK" eller "Kollegan delade ut fel tabletter". Många sköterskor söker fel och brister med lampa för att anmäla.
Ett intressant fenomen är att det enbart är sjuksköterskor (och ibland undersköterskor) som anmäler, aldrig läkare! Jag har, under alla år med det här systemet, aldrig hört att en läkare gjort en anmälan. Never. Vid några tillfällen har jag, tillsammans med läkare, gjort fel som vi borde anmäla. Fel som är långt mer betydelsefulla för patientsäkerheten än att de saknar PVK. När det har blivit ett fel så har läkaren alltid sagt "det är ingen fara, vi ligger lite lågt här bara". Läkaren vill att vi är tysta och håller varandra bakom ryggen så att ingen av oss åker dit på en obehaglig anmälan. De vill inte att händelsen granskas och analyseras så att fler liknande incidenter kanske kan stoppas. De vill tysta. Mörka. Jag har också varit med om att läkare blivit riktigt förbannade då de hört att de blivit anmälda i det här systemet av en sjuksköterska. "Om hon sköter sitt så sköter jag mitt" är en kommentar. En annan är "kan sjuksköterskor sluta leka poliser".
Jag tycker att det är intressant. Att vi sjuksköterskor mer än gärna "sätter dit varandra" och skriver avvikelser medan läkarna håller varandra (och vissa sköterskor) bakom ryggen?
Någon som har en idé om varför det är så?
Kan det vara att vissa läkare är ouppnårliga...eller alla.
SvaraRaderaVi uskor och ssk lämnar ju in avvikelser om fel och brister så teoretiskt så borde minst en läkare göra ett fel om dagen, iallafall en gång i veckan.
Och genom att uppmärksamma fel så kan rutiner, mönster och erfarenheter ändras och skapas.
Jag kan inte säga att jag upplevt det du skriver men överlag så tar det ju TID att skriva avvikelse. Att tex pvk saknas har jag aldrig hört någon har skrivit en avvikelse om. Däremot skriver hemtjänsten avvikelser varje gång de måste lägga om ett förband på dagtid trots anvisningar, då de alltid tycker distriktssköterskan ska göra det. Men jag tycker absolut man ska skriva avvikelser och påminna varandra om att det är själva HÄNDELSEN man anmäler och inte någon person.
SvaraRaderaEn avvikelse om förband?
SvaraRaderaHar aldrig hört talas om att man ska skriva detta som en avvikelse.
Det är ju en löpande händelse...SOL eller HSL...
Och har man fått anvisning/ delegation så jobbar man ju efter det.
Fick avvikelse från en avd för vi hade glömt ta bort ekg-lapp på bröstet minsann. Hur mycket kan man ha att göra då?
SvaraRadera